Az inzulin-rezisztenciáról (IR) mostanában nagyon sok szó esik. Néha már úgy tűnik, hogy nincs oly ember a bolygón, aki ne lenne érintett, és nincs olyan betegség, aminek az okai között ne tűnne fel. Aktualizálva a régi mondatot: nincs egészséges ember, csak olyan, akin még nem végeztek hárompontos glükózterheléses vizsgálatot.
Néhol egyfajta új keresztes hadjárat bontakozik ki, mondván: „Sokáig a zsír volt az ellenség. Mostanság viszont egyre több táplálkozáskutató mutat vádlón a cukorra és a finomított gabonafélékből készült finomított szénhidrátokra” (forrás). Úgy tűnik, mintha a táplálkozás kérdése folyamatosan egy-egy kötelezően legyártandó ellenségkép elleni hadjáratokból állna. Az inzulirezisztencia (IR) jelensége éppen a cukor elleni hadjárathoz kapcsolható erősen, a téma tárgyalása el is tolódott ebbe az irányba. Pedig jóval bonyolultabb annál, mint ahogy a legtöbb közkézen forgó forrásban olvashatjuk, úgyhogy sorozat következik.
NÉHÁNY ALAPOZÓ GONDOLAT
Az emberi anyagcsere rendkívül bonyolult. Szigorúan véve a szénhidrátok anyagcseréje sem tárgyalható önállóan, mert nem választható élesen el a zsírok vagy fehérjék szervezeten belüli biokémiai folyamataitól. Részben ennek köszönhető, hogy a szakemberek körében a cukorbetegség (diabetes mellitus – DM) fogalmát kiszorítja a metabolikus szindróma (MetS). A látszólag az inzulin és vércukor „magánügyének” tekintett betegségről kiderült, hogy ezer szállal kapcsolódik egy sor más anyagcsere-folyamathoz is, és befolyásolja (általában növeli) más betegségek előfordulásának kockázatát, azok súlyosságát. Ettől függetlenül érdemes a cukorbetegséget, mint fogalmat továbbra is alkalmazni, úgy tekintve, mint a MetS szénhidrát-anyagcserét érintő részterülete.
Az anyagcsere komplex szemlélete a diagnosztikai kritériumokban is jelentős változást hozott: a vizsgálandó markerek köre az antropometriai értékektől (BMI, haskörfogat, testösszetétel) a szénhidrát-anyagcserét mutató vércukor (VC, HgbA1c) mellett az inzulinszintre, sőt egyes társult betegségeknél más hormonokra is kiterjed, de nem elhanyagolhatók a zsíranyagcsere egyéb mutatói: a trigliceridszint (TG) vagy a koleszterin tartalmú liporpoteinek (HDL, LDL) mennyisége, egymáshoz viszonyított aránya sem. Ezek együttes, átfogó értékelése viszont rendkívül bonyolult. Különösen, ha az egymáshoz viszonyított értékeknek is jelentőséget tulajdonítunk.
A cukorbetegség az elmúlt fél évszázadban valódi népbetegséggé lépett elő, a világháború utáni évtizedekben mért értékek robbanásszerűen emelkedni kezdtek. Ez alapvetően két folyamatra vezethető vissza:
- A cukorbetegséggel kapcsolatos tudásunk és a diagnosztikai rendszer is sokat fejlődött: kiterjedtebb orvosi szűrések történnek, egyre korábbi időszakban és stádiumban kerülnek azonosításra a betegek, nem mellesleg a diagnosztikai kritériumok sokkal szigorúbbá váltak az elmúlt évtizedekben.
- Valóban több a cukorbeteg, illetve metabolikus szindrómában érintett személy: a jóléti államokban (OECD) a felnőttkorú lakosság 7-9%-a már most diagnosztizált anyagcserezavarral rendelkezik, de ha a kockázati tényezőket nézzük, akkor helyesebb azt mondani, hogy a lakosság negyede, rosszabb esetekben akár már a fele is az anyagcserezavar valamely megelőző stádiumában tartózkodik, a tendenciák pedig egyértelmű és jelentős emelkedést mutatnak a következő évtizedekben.
Ezekről a jelenségekről a későbbiekben még lesz szó, most csak egyfajta pillanatképként szerettem volna felvillantani, hol is tartunk ma.
CUKORBETEGSÉG OSZTÁLYOZÁSA
A cukorbetegségnek lapvetően 2 fő típusa van: az egyik az inzulin-termelés elégtelensége miatt alakul ki, a másik az inzulin-hatás elégtelenségére alapul. Természetesen a diagnosztikai besorolás ennél jóval összetettebb, de ha csak a tüneti részt nézzük, akkor minden más kórfolyamat eredményeképpen kialakuló szénhidrát-anyagcsere zavar alapvetően a két fő típus jellemzői alapján ítélhető meg, terápiájuk is azokra épül.
A cukorbetegségek osztályozása e két típuson belül számos okot sorol fel a genetikai eredettől az autoimmun folyamatokon át az életviteli tényezőkig, szerepet játszhatnak más endokrinológiai eredetű megbetegedések (pl. pajzsmirigy-működés zavarai, nemi hormonális változások). A metabolikus szindróma terápiája alapvetően ma még kevésbé differenciált (sőt, néhol meglehetősen sablonos) az okokat tekintve, de a háttérben álló tényezők pontos felderítése a jövőben elengedhetetlen lesz az egyénre szabott kezelés kialakításához.
Az inzulinhatás elégtelenségére épülő szénhidrát-anyagcsere zavarok lényegében egy spektrumszerű jelenséget alkotnak, ugyanakkor a diagnosztikai rendszerben három szakasszal találkozhatunk. Az első kategória a normál szénhidrát-anyagcsere mutatókkal leírható stádium, a másodikban a pre-diabétesz állapotok találhatók, a harmadik pedig a kialakult cukorbetegség egyes szakaszait foglalja magába. A szénhidrát-anyagcsere mutatószámait tekintve az egyes protokollok eltérően húzzák meg a határokat, de alapvető tendenciaként elmondható, hogy a határértékek az elmúlt évtizedekben lefelé mozdultak el. Ennek hátterében az áll, hogy a normál tartománytól eltérő értékek kockázatai egyre szélesebb körben kerültek azonosításra.
Témához kapcsolódó hatásvadász kép
MI, MENNYI?
A szénhidrát-anyagcsere zavarok esetében a diagnosztika összetett, több értéket kell figyelembe venni. Az alábbiakban a legfontosabb, legismertebb, közvetlenül a szénhidrát-anyagcserére utaló paramétereket foglaltam össze, a lista ennél jóval bővebb, különösen ha a kockázati tényezőket, szövődményeket és társult betegségeket leíró labor-paramétereket is figyelembe vesszük. Ezekről majd később...
ÉHOMI VÉRCUKOR (fasting plasma glucose – FPG)
A legegyszerűbbnek tűnő mérés az éhomi vércukor mérése. Az éhomi vércukor mérése 8 órás, táplálékfelvételtől mentes időszak után, vénás vérből történik. Ha a mért érték meghaladja a 7,0 mmol/l értéket, akkor ott már kialakult II. típusú cukorbetegségről beszélhetünk – ebben a nemzetközi szakirodalom azonos állásponton van. A pre-diabéteszes állapot, az emelkedett éhomi vércukorszint (impaired fasting glucose - IFG) határában azonban jelentős szórást tapasztalhatunk: a jelenlegi nemzetközi referencia-érték 6,1 mmol/l, e felett kezdődik a prediabéteszes stádium, de több referencia értékű szakirodalom már az 5,6 mmol/l érték felett károsodott anyagcseréről ír. Én találkoztam olyan írással is, ahol a határt már 4,7 mmol/l értéknél meghúzták - ezt azért kissé túlzónak találom.
Az éhomi vércukorszintekkel egyébként van egy komoly gond: egy átlagos állampolgár esetében rendkívül ritkán tartózkodik a vércukorszint ebben a tartományban. Folyamatosan eszünk-iszunk reggeltől estig (van, aki még éjszaka is), és így nehéz elkapni azt a pillanatot, amikor tényleg éhomi vércukorszint mérhető.
TERHELÉSES VÉRCUKORSZINT (oral glucose toleranxe test - OGTT)
Az éhomi vércukorszint mérés egy alapszintet mutat, de sokat nem mond a szénhidrát-anyagcsere dinamikájáról. Erre találták ki a terheléses vércukorszint mérést. A legtöbb protokoll a terheléstől (75 g glükóz) számított 2 órás vénás vércukorszintmérés alapján határozza a diagnózist. Ha ez az érték meghaladja a 11,1 mmol/l értéket, akkor fennáll a cukorbetegség. A prediabéteszes állapot esetében az alsó határ hasonlóan bizonytalan, a nemzetközi sztenderd 7,8-11,1 mmol/l között beszél károsodott glükóz toleranciáról (impaired glucose tolerance - IGT).
A terheléses vércukor-vizsgálat egyszerűnek tűnik, valójában nagyon bonyolult dolog, számos elvárásnak kell teljesülnie ahhoz, hogy értékelhető legyen:
- A vizsgálat előtti 3 napos időszakban legalább napi 150 g szénhidrátot kell tartalmaznia az étrendnek.
- A vizsgálat előtti este kell elfogyasztani az utolsó étkezést, kb. 10-12 órányi, táplálékfelvételtől mentes időszak kell, hogy megelőzze a vizsgálatot. Ebben az időszakban kerülendő a fokozott fizikai aktivitás is.
- A folyadékfogyasztás esetében a víz megengedett, kávé, tea, gyümölcslé, alkoholos ital, stb. nem fogyasztható.
- 75 gramm glükózt vízben feloldva 5 percen belül el kell fogyasztani.
- A vizsgálat időtartamában (2 óra) nyugalomban kell eltölteni, enni, inni nem lehet, fizikai aktivitás nem végezhető.
- Egyes gyógyszerek befolyásolják a szénhidrát-anyagcserét (és a mérés eredményét), ezért azok alkalmazásáról a kezelőorvossal egyeztetni kell.
- Vannak még egyéb eredményt befolyásoló zavaró tényezők (pl. felszívódási zavarok, stb.), amikről nem árt, ha tud a vizsgálatot elrendelő/végző orvos - elvileg egy jó anamnézis alapján ezek felderíthetőek.
A mérési kritériumok be nem tartása torzítja, értékelhetetlenné teszi az eredményt. A protokoll szerinti 2 órás mérés nem minden esetben mutatja meg a szénhidrát-anyagcsere dinamikáját, ezért újabban elterjedtek a 3 pontos (0 – 60 – 120 perc) és a 4 pontos (0 – 30 – 60 – 120 perces) mérések. A mérésekből felrajzolt vércukorgörbe már pontosabb diagnosztikát tesz lehetővé, nagyságrendekkel informatívabb, mint a 2 órás eredmény. További probléma, hogy a 2 órás eredmény a normál-tartományon belül is lehet károsodott szénhidrát-anyagcsere eredménye, mert nem mutatja a fokozott inzulin-választ – sőt lehet, hogy a 2 órás eredmény még az éhomi vércukor-érték alá is eshet. Ki kell azt is emelni, hogy a terhességi cukorbetegség (gesztációs diabetes mellitus - GDM) esetében eltérő határértékek érvényesek, sőt ott van egylépcsős és kétlépcsős terheléses vizsgálat (itthon szerintem ezt a protokollt alig alkalmazzák).
HEMOGLOBIN A1c (HgbA1c)
A hosszútávú szénhidrát-háztartás fontos mutatószáma, átlagosan a vizsgálat előtti 2 hónapról ad tájékoztatást, nem mellesleg a cukorbetegség kapcsolódó kockázatainak egész pontos előrejelzője. Amennyiben ez az érték eléri a 6,5%-ot, ott cukorbetegségről beszélünk, ez felel meg a tartós 7,0 mmol/l vércukorszintnek. Az prediabéteszes állapotot az 5,7-6,4%-os értékek közé helyezhetjük, az egészséges tartományt az 5,7%-os érték alatt találjuk - a legalacsonyabb cukorbetegség-kockázat az 5% alatti tartományban mérhető.
INZULIN
Klasszikus értelemben a prediabéteszes állapot egyfajta kompenzált anyagcsere-zavarnak mondható, amíg a cukorbetegség esetében a kompenzációs mechanizmusok kimerülése jellemző. A vércukorszint mérése az első szakaszban önmagában nem feltétlen ad tájékoztatást a szénhidrát-anyagcsere zavarairól, mert a vércukor-értékek alig térnek el a normálértékektől, de közben a szervezet már jelentős munkát folytat azért, hogy ne veszítse el az uralmat az anyagcsere felett. Ezt az erőfeszítést viszont nagyon jól mutatja az inzulin mérése. Az inzulinszinteket jellemzően a 3 vagy 4 pontos OGTT vizsgálatokhoz kötve mérik, ez ugyanis már mutatja a szénhidrát-bevitelre adott válasz dinamizmusát, időbeli lefolyását, ezzel pontosabb képet adva a szervezetről.
Az inzulinszint értékelése jóval bonyolultabb ügy, mivel az inzulinválasz a vércukorszint változásától erősen függ (normál esetben). Az értékelést nehezíti, hogy a különböző források, diagnosztikai protokollok elég széles tartományban változó referencia-értékeket adnak meg. Az éhomi (10 órás koplalás után, reggeli órákban mért) inzulinszint vonatkozásában 8-10 µU/ml tartomány elfogadható, de egyes helyeken ennél magasabb értékeket is lehet látni. Az OGTT utáni 120 perces mérés esetében szintén van némi "szórás" - a különböző források szerint 30-45 µU/ml alatti értékek tekinthetők jónak.
Ami igazán megnehezítheti a dolgot, hogy az terhelésre adott inzulinválasznak jellegzetes görbéje van. A normál inzulinválasz két fázisban történik, először a "betárazott" inzulin kerül a vérkeringésbe (illetve aktiválódik), majd egy kicsit később a hasnyálmirigy által termelt friss inzulin is kifejti hatását. Normál inzulinválasz esetén az inzulinszint alacsony értékről indul és nem emelkedik túl magasra és a vércukorszint csökkenésével párhuzamosan csökken a szintje - így kerüli el a szervezet a hipoglikémiát. A károsodott szénhidrát-anyagcsere esetén az egyes szakaszokban jellegzetes inzulin és vércukorgörbék mutathatók ki, ez alapján szakorvos (és nem egy FB csoport lakógyűlése) pontos képet tud adni az anyagcsere állapotáról.
Vércukor és inzulinszint-eltérések egy egészséges és egy II típusú cukorbeteg esetében (Atlas of Diabetes)
HOMA-IR (homeostatic model assessment)
Az előbb bemutatott paraméterekkel szemben a HOMA-IR egy kalkulált indexszám: az éhomi vércukorszint és az éhomi inzulinszint szorzatából számolandó ki, ha anyagmennyiségben (µU/ml, mmol/l) fejezzük ki a mennyiségeket, akkor az alábbi képlet érvényes.
Kritikus értéke 4,4, egészséges személyeknél értéke 2,0 vagy az alatti, a prediabéteszes határ 2,5 és 3,0 között adják meg a források. Ez részben magyarázza az egészséges inzulinszint körüli vitákat is, 5,5 mmol/l célzott vércukor értéknél és 2,0 HOMA-indexnél az elfogadható inzulinszint 8,2 µU/mml értéket ad, ha a nemzetközi sztenderd 6,1 mmol/l-es vércukor-értékéből indulok és a HOMA indexet 4,4-nek veszem, akkor az már 16 µU/ml inzulinszintnek felel meg. A HOMA-IR egy stabil és kipróbált indikátorszám, de ugyanaz vele a gond, mint az éhomi vércukorszinttel: éhomi.
A HOMA-IR (függőleegs, z-tengely) a vércukorszintek (vízszintes, x-tengely) és az inzulinszintek (y-tengely) függvényében. Láthatóan könnyű leszaladni az egészséges tartományról.
KIS KAVARÁS A FOGALMAK KÖRÜL
Ha kihevertük az alapozás eddigi részeit, kell egy kis fogalmi kötekedés is az IR használatával kapcsolatban.. Alapvetően a cukorbetegség irodalma az IR-t, mint jelenséget ismeri, az inzulinrezisztencia az a kórfolyamat, ami a II típusú cukorbetegség kialakulásához vezet. Ugyanakkor a legtöbb helyen ma már az IR a cukorbetegség egy szakaszaként is használatos, lényegében a prediabétesz előszobájaként fészkelte be magát a kommunikációba, lefedi a normális szénhidrát-anyagcsere felső tartományát és a prediabéteszes állapot (IGT és IFG) alsó részét, és itt-ott összefolyik a hiperinzulinémia (tartósan magas inzulinszinttel járó állapot) fogalmával is egy kicsit.
Ha az IR fogalmát állapotjelzőként akarjuk használni, akkor az IR állapotra azt tudnám mondani, hogy fedje le azt a szakaszt, ahol az éhomi és terheléses inzulinszintek már eltérnek az élettani normál tartománytól, ugyanakkor az éhomi és terheléses vércukorszintek még nem mutatják a prediabéteszes állapotokra jellemző eltéréseket. Szóval ez egyfajta pre-prediabéteszes állapot. Ugyanakkor szükséges lenne, hogy ne mossuk össze a már definiált prediabéteszes állapotokkal és végképp ne keverjük össze a kialakult II-es típusú cukorbetegséggel, mert a diétás és gyógyszeres kezelésben vannak fontos különbségek.
Az elmúlt években a diagnosztikai kritériumok sokat szigorodtak illetve finomodtak, a WHO által kiadott határértékek ugyan nem változtak, de megjelent egy ezek alatti (korábban normál tartománynak tekintett) zóna, ahol bizony emelkedett kockázatról, sérült anyagcseréről beszélhetünk. Ez önmagában számos komoly kérdést és problémát vet fel, de ezekről majd legközelebb....
Az IR témában éppen csak felületesen sikerült belekapaszkodni, ha valakinek erős hiányérzete támadt, az teljesen jogos - a sorozat többi részében folytatjuk :)
Ha tetszett az írás, oszd meg és/vagy kattints a tetszik gombra! A "Követés" alkalmazással értesülhetsz a legfrissebb írásokról! Ha van véleményed, írd meg hozzászólásként! További érdekességek, aktualitások pedig Facebook oldalunkon találhatók: https://www.facebook.com/Alimento.blog
A honlapon található anyagok, információk egyike sem irányul betegség, vagy betegségek diagnosztizálására, és nem helyettesítik az egészségügyi szakemberrel történő konzultációt.
Sorozat cikkei:
- Jay S. Skyler: Atlas of diabetes. Springer. 2012
- Hien P, Böhm B, Claudi-Böhm S, Krämer C, Kohlhas K: Diabetes-Handbuch. Springer. 2013
- Gandy J: Manual of Dietetic Practice. Wiley Blackwell - The British Dietetic Association. 2014
- Wass J, Owen K, Turner H: Oxford Handbook of Endocrinology and Diabetes. Oxford Medical Publications. Oxford University Press. 2014
- Standards of medical Care in Diabetes - 2016. American Diabetes Association (ADA). 2016. LINK
- Standards of medical Care in Diabetes - 2016. American Diabetes Association (ADA). 2017. LINK
- Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia. World Health Organisation (WHO). 2006. LINK
- Salgado AL, Carvalho Ld, Oliveira AC, Santos VN, Vieira JG, Parise ER: Insulin resistance index (HOMA-IR) in the differentiation of patients with non-alcoholic fatty liver disease and healthy individuals.Arq Gastroenterol. 2010 Apr-Jun;47(2):165-9. LINK
- Falloon, W: Veszélyesen magas a ma normálisnak tekintett vércukorszint határérték (Mezei Elmira fordításában).2011. LINK. Eredetiben olvasható a LifeExtension.com oldalán.
- Orális glükóz tolerancia teszt (OGTT) - Mens Mentis. LINK
- Mikortól számít kórosnak az inzulin és a vércukor érték? - Budai Endokrinológiai Központ. LINK
