Az inzulin-rezisztencia témában eggyel tovább lépünk, egy kis általános eszmefuttatás után haladunk a konkrétabb problémák, nevezetesen a terápia fő csapásvonalai felé.
A cukorbetegséggel kapcsolatban számtalan nagyszerű, hatásvadász képet találtam, ez az egyik kedvencem.
BETEGSÉG VAGY NEM BETEGSÉG
Egy kicsit maradnék még a „minek nevezzelek?” kérdéskörnél, mert ez állandó viták tárgya. A közgondolkodásban megszoktuk az egészség és a betegség közötti éles határvonalakat, de ez a felosztás az IR esetében nem igazán működik, mert túlegyszerűsíti a dolgot. Adott a normál tartomány, egy széles, emelkedő kockázatot jelentő zóna és végül a cukorbetegség. A normálisnak tartott anyagcsere- értékek és a 2-es típusú cukorbetegség között egy komoly rés tátong, ennek felső tartománya a prediabéteszes állapotok lakhelye, az alsó pedig az IR kezdeti szakaszaként tekinthető.
Azt tudjuk, hogy az IR esetében egy progresszív folyamat elején vagyunk, és megvan a komoly esélye annak, hogy egy kezeletlen IR végül cukorbetegséggé alakul - sajnos azonban ennek pontos arányairól elég keveset tudunk. A folyamat előrehaladásával pedig számos más betegség kockázata emelkedik – ezt pedig illő megelőzni egy korai beavatkozással, ennek a megvalósítása túlmutat a hagyományos egészségügy működésén. Az anyagcserezavar és kezelésének szemlélete is spektrum-szemléletnek megfelelő, a prevenciótól fokozatosan bővülő (progresszív) terápiás eszköztárat épít fel az egyén állapotának megfelelően. Ez egyben azt is jelenti, hogy egyénenként az oki és egyéb, környezeti és életviteli tényezőket figyelembe véve, a lehetséges eszközök testreszabásával építhető fel az alkalmazott kezelés.
Szólnak érvek a betegség megközelítés mellett, hiszen a folyamat végállapota megfelelő beavatkozás nélkül egy komoly cukorbetegség, illetve annak szövődményei. Tekintettel a jelenlegi egészségügyi tendenciákra, a rohamosan terjedő elhízásra, illetve a diagnosztizált cukorbetegek számának emelkedésére, ezt a jelenséget nem lehet félvállról venni. Ugyanakkor érdemben nem segítünk magunknak azzal, hogy hirtelen jól meghúzzuk az IR alsó határánál a cukorbetegség definícióját mert itt inkább egy jól felépített prevenciós tevékenységre lenne szükség nem pedig arra, hogy minden anyagcsere-eltérést betoljuk az ellátórendszerbe.
GYÓGYÍTHATÓ VAGY NEM GYÓGYÍTHATÓ
Részben a betegség fogalom körüli bizonytalanság, részben a gyógyulás fogalmának tisztázatlansága miatt gyakran folyik vita az IR terápiák eredményességét illetően. Az IR részben genetikai alapon meghatározott, ennek mértéke egyénenként változó lehet. Nyilván a genetikai alapokon nem tudunk változtatni, de a megfelelő étrendi, életviteli módszerekkel sokat lehet tenni a megelőzésért vagy az anyagcsere-állapot javításáért. A megfelelő beavatkozással az anyagcsere romlása megállítható, az esetek többségében még vissza is fordítható, a szénhidrát-anyagcsere paraméterei akár a normál tartományig visszahozhatók. Minél korábbi szakaszban történik a felismerés, annál hatékonyabb lehet a beavatkozás és annál stabilabb lehet az elért eredmény.
A gyógyulásnak az a formája, hogy átesünk a betegségen és utána végleg elmúlik (mint pl. egy fertőző betegségnél) itt nem értelmezhető. A normalizált anyagcsere-állapot sokáig (akár évtizedekig) fenntartható, de számítani lehet (kell) arra, hogy idővel újra bekövetkezhet az állapotromlás. Ez egész jól késleltethető, illetve a bekövetkező állapotromlás mértéke és előrehaladási sebessége is mérsékelhető. Ennek mértéke számos tényezőtől függ, itt nagy szerepe van (lenne) az egyéni kockázati tényezők alapos feltérképezésének, a rendszeres szűréseknek és szükség esetén az egyénre szabott beavatkozásnak. Külön kérdéskört képeznek az IR azon esetei, amikor más endokrinológiai betegségekhez társulva jelenik meg, itt az alapbetegség kezelése jelentősen befolyásolja az IR terápiák hatékonyságát.
TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK
A kezelési lehetőségeket érintően két dolgot kell figyelembe venni. Az egyik, hogy a protokollok többsége csak a prediabéteszes állapotoktól kapcsolódik be. A normál tartomány és a prediabéteszes állapotok közötti zónára nincs egyértelműen kidolgozott terápiás irányelv. Nyilván a kezelési lehetőségek levezethetők a már meglévőkből, de a gyakorlatban láthatóan ez okoz némi zavart, ugyanis meglepően széles, nehezen indokolható változatosságot tapasztalhatunk a terápiás beavatkozásokban, mind az étrendi, mind a gyógyszeres terápiát illetően.
A másik fontos probléma, hogy a diabétesz kezelési protokollok alapvetően a metabolikus szindróma felől közelítik meg a jelenséget, a PCOS és egyéb endokrinológiai problémákhoz kapcsolódó IR viszont sok esetben ettől eltérő kezelést igényel (sokszor egészen más körülmények között is jelentkezik, pl. nincs olyan testtömeg-többlet, ami indokolná az IR megjelenését). Éppen emiatt fontos a diagnózis felállításakor a megfelelő kivizsgálás és a magas színvonalú szakmai tanácsadás. Ezzel viszont nagy átlagban nézve nem állunk jól.
A terápiás rendszerek esetében több, egymásra épülő fokozatról beszélhetünk. Egy-egy területet illetően szintén fontos a fokozatosság, mivel egy igen lassú folyamatról van szó, szükségtelen is a drasztikus beavatkozás, lehet hagyni időt a szervezetnek az alkalmazkodáshoz. Ez jelentős mértékben csökkenti az egyes beavatkozásokhoz társuló kellemetlenségek előfordulását, azok mértékét, egyben a fokozatosság megfelelő szakmai kontroll, visszajelzés mellett lehetővé teszi, hogy csak a „szükséges és elégséges” beavatkozás történjen meg, amit az egyén állapota megkövetel.
ÉLETMÓD – ÉTREND
Az első fokozat az étrendi és életviteli változások körét takarja. Az étrendről később még lesz szó részletesebben, elöljáróban annyit kell mondani, hogy az étrend beállítása az ideális testtömeg eléréséhez, megtartásához szükséges energia- és tápanyag-bevitelre épül. A szénhidrátbevitel az átlagos étrendhez képest csökkentett, illetve módosított összetételű. Az étrendet sokan elég mereven kezelik, nem egy esetben olyan szigort látni, ami már a kialakult cukorbetegség kezelésében tapasztalható. Érdemes azt figyelembe venni, hogy minél kisebb az anyagcsere sérülése, annál rugalmasabban kezelhető maga az étrend is. A kialakult prediabéteszes vagy diabéteszes állapot esetén nő a szigor, sokat csökkent a diétás mozgástéren a gyógyszeres kezelés is.
Az életviteli módosítások másik nagy területe a testmozgás. A mozgásszegény életmód fontos kockázati eleme az inzulinrezisztenciától a cukorbetegségig terjedő anyagcsere-zavarok kialakulásának, így a megelőzésben, kezelésben is nagyon fontos szerepe van. A mozgás tekintetében nem cél a versenyszerű sportoló életmódra való átállás, de fontos a rendszeresség: heti 3-5 alkalommal, legalább 30 perces testmozgás ajánlott, jellemzően a dinamikus, állóképességi, erő-állóképességi sportok jöhetnek szóba. Érdemes több mozgásformát alkalmazni, az aktuális testtömeghez igazodva ízületkímélő gyakorlatokat, lehetőleg a teljes test-izomzatot igénybe vevő tevékenységeket folytatni.
A legfontosabb, mozgással kapcsolatos ajánlások IR prevenció és kezelés tekintetében.
Az életmódi beavatkozások harmadik területének az egyéb életviteli tényezőkre hat, ezek vagy a társbetegségek vagy a szövődmények kockázatának csökkentésének irányában hatnak leginkább. Ilyen a dohányzás kiiktatása, az alkoholfogyasztás mérséklése, a pszichés egyensúly megteremtése, életvitel rendezése mind szerepet kap, és a szakmai protokollok ezt a kérdést nem csak a baráti jó tanács szintjén említik.
A szakmai protokollok (például az itt látható AACE, 2017) nagy hangsúlyt fektetnek az életviteli tényezők befolyásolására. Itthon ezt nem igazán lehet érzékelni (pozitív példák azért vannak) a hagyományos ellátásban.
GYÓGYSZERES TERÁPIA
A gyógyszeres kezelés teljes bemutatása nem célja az írásnak, csak nagyon röviden, pár gondolat erejéig foglalkozunk a témával (és kénytelen voltam egyszerűsíteni a dolgokat). A gyógyszerek alkalmazása a következő fokozatot jelenti, vagyis akkor érdemes őket alkalmazni, ha az életmód-étrend változása nem visz közel a megcélzott eredményekhez vagy az anyagcsere állapot kezdetben is olyan rossz, hogy nem kerülhető el a gyógyszeres beavatkozás. A szénhidrát-anyagcserére ható készítmények köre igen széles, hatásmechanizmusaikat tekintve több csoportba sorolhatók. Kissé bonyolítja a helyzetet, hogy egyes hatóanyagok több hatást is kiváltanak.
Szénhidrát-felszívódás gátlása - A készítmények első köre a szénhidrátok felszívódását gátolja. Ilyen pl. az akarbóz, ami az összetett szénhidrátok lebontását végző enzim működését gátolja. Mivel a szénhidrátok egy része felszívódás hiányában a bélben marad, a gyógyszer gyakori mellékhatása lehet a bélgázképződés, puffadtság érzés, hasmenés. Ebből már sejthető, hogy a készítmények alkalmazása már érinti az étrend kérdését, nem is kicsit, ugyanis egy rosszul beállított étrend erősen súlyosbíthatja a mellékhatásokat.
Inzulinrezisztencia-csökkentés - Ezek a készítmények nagyjából úgy foglalhatók össze, hogy a vércukorszint változáshoz kevesebb inzulinra van szükség, a szervezet által előállított inzulin jobb hatásfokkal képes a vércukorszintet normalizálni. A hatást tekintve több út is létezik, így akár a szénhidrát-anyagcsere több pontján is be lehet avatkozni egy jól összeállított gyógyszeres terápiával. Egyes készítményeknél egyéb szövődmények (pl. szív-érrendszeri megbetegedések) csökkenését is tapasztalták, de a lehetséges mellékhatások köre is igen bőséges, ezeknél a készítményeknél is vannak étrendi kötöttségek.
Inzulinelválasztás-fokozása – A harmadik hatáscsoport arra épül, hogy a hasnyálmirigy inzulin-elválasztását növeljék. Ez már akkor lép a képbe, amikor az inzulin-hatást támogató készítmények elégtelenek, ez jellemzően már kialakult 2-es típusú cukorbetegséghez kapcsolódik. Ezek a készítmények általában inzulinrezisztencia-csökkentő készítményekkel együtt kerülnek alkalmazásra. Jelentős hátrányuk, hogy hosszútávon hozzájárulnak a hasnyálmirigy inzulin-termelésének kimerüléséhez, illetve ezen a ponton már nagyon kiszámított, inzulinelválasztáshoz pontosan igazított szénhidrát-bevitelre van szükség, így az étrendi megkötöttség jelentős.
A gyógyszer kiválasztására a kezelő orvosnak az alkalmazás feltételeit mérlegelve kell eljárnia, ez esetben nem csak a szénhidrát-anyagcsere, hanem más tényezők (zsíranyagcsere, egyéb társult betegségek) is komoly szerepet kaphatnak. Ha pedig az előírt gyógyszeres kezelés valamiért nem válna be, akkor a kedves páciensnek visszajelezve kérnie kell a gyógyszerelés módosítását – nagyon nem jó ötlet önhatalmúlag felülírni a kezelőorvos tanácsát.
Személyes dilemmám, hogy láthatóan az orvosok gyorsan döntenek a gyógyszeres beavatkozás mellett, sok esetben ezzel megspórolva az életmódi-életviteli módosítások szakaszát, illetve az ezzel járó elég idő és energia-igényes betegmunkát. A gyors és látványos eredmények iránti igény sok helyen felülírja a hosszútávú, stabilan megtartható állapot kialakítása iránti, beteggel közösen végzett munkát. Az életmódváltás alapvetően nem egyik pillanatról a másikra történik, egy kb. 3 hónapos időszakot kellene biztosítani a megfelelő beteg-oktatásra, amennyiben nincs olyan endokrinológiai vagy egyéb társult betegség, ami közvetlen gyógyszeres terápiát igényelne. Nagyjából ennyi idő alatt lehet egy új életritmust kialakítani, alkalmazkodni a megváltozott étrendhez és elindítani az anyagcsere-változását. Ha ezután sincs érdemi változás, akkor lehet „rásegíteni” gyógyszerrel. Ezzel szemben a gyakorlat jellemzően az, hogy a diagnózis felállításával egy időben már indul is a metformin kezelés, a beteg kap egy radikális, cukorbetegségben megszokott szigorú étrendet – az ehhez szükséges információkat meg vagy megkapja vagy mehet keresgélni a vadabbnál vadabb butaságokat terjesztő netes oldalakra, csoportokba. A hazai gyakorlat valamiért szépen átlapozza a protokollok betegoktatásról szóló oldalait.
A másik fontos kérdés e tekintetben, hogy ma már a sokan valamilyen étrend-kiegészítőt is beépítenek a táplálkozásukba a gyógyszeres terápia mellé. Ezek között vannak gyógynövény-alapú készítmények, illetve egy- vagy többkomponensű, de alapvetően célzott hatóanyag-bevitelre épülő kiegészítők. Itt mindenképpen szót kell ejteni a lehetséges, gyógyszerrel adott keresztreakciókról, melyek befolyásolják a gyógyszer fő- és mellékhatásait. Ezekről a hatásokról ma még elég keveset tudunk, a felhasználók számára hozzáférhető információk jelentős része nem megbízható forrásokból (termék-reklámok, közösségi oldalak, stb.) származik, alkalmazásuk sokszor a kezelőorvos tudta nélkül történik. Külön problémát jelent, hogy ezen készítmények között vannak valódi hatással bírók és teljesen kamu termékek, ezek szétválasztása pedig meghaladja a laikusok lehetőségeit (majd ezekről is szeretnék egy önálló cikket írni a későbbiekben)
INZULIN
Külön kategóriát jelent az inzulin alkalmazása. Erre csak rossz, gyógyszerekkel nehezen befolyásolható anyagcsere-állapot mellett kerül sor, az összes diagnosztizált cukorbeteg néhány százalékát érinti. A 2-es típusú cukorbetegség végállomása gyakorlatilag az, hogy kimerül a hasnyálmirigy inzulin-termelése, így azt külsőleg kell bevinni. Fontos hangsúlyozni, hogy ettől még nem beszélhetünk 1-es típusú cukorbetegségről, a fő probléma továbbra is az inzulinrezisztencia, ami azt eredményezi, hogy az 1-es típusú cukorbetegségben megszokott inzulin-mennyiségek többszörösére van szükség. A tartósan magas vércukor és inzulinszintek miatt a szövődmények előfordulási gyakorisága magas, a megbetegedési és halálozási adatok nagyon rosszak - ezzel kapcsolatban volt már korábban egy írás a blogon.
ÖSSZEFOGLALÓ
Az inzulinrezisztencia szó mögött meghúzód anyagcsere-állapotok egy fokozatos, normál állapottól a cukorbetegségig húzódó tartományt fednek le. Ennek megfelelően a kezelés sem lehet sablonos, a terápiás eszköztár fokozatosan bővül, fontos tényező az egyéni állapotok figyelembe vétele. Fontos lenne ennek rendezett leírása és módszertani összefoglalása, mert különösen az IR kezdeti szakaszaiban ennek hiánya érezhető.
A következő írásban áttérünk az étrendre - alapjában véve nem bonyolult az sem, ugyanakkor valamiért mégsem úgy mennek át gyakorlatban az információk, mint kellene. Úgyhogy rendezzük majd egy kicsit a fontos kérdéseket.
Ha tetszett az írás, oszd meg és/vagy kattints a tetszik gombra! A "Követés" alkalmazással értesülhetsz a legfrissebb írásokról! Ha van véleményed, írd meg hozzászólásként! További érdekességek, aktualitások pedig Facebook oldalunkon találhatók: https://www.facebook.com/Alimento.blog
A honlapon található anyagok, információk egyike sem irányul betegség, vagy betegségek diagnosztizálására, és nem helyettesítik az egészségügyi szakemberrel történő konzultációt.
Sorozat cikkei:
Források:
- AACE/ACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2015. Endocrine Practice Vol 21 No. 4. 2015. LINK
- AACE/ACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2017. Endocrine Practice Vol. 23, No. 2. 2017. LINK
- Point-of-care prediabetes identification. AMA/CDC. LINK
- Algorithm for Pre-Diabetes Identification & Intervention. Idaho Academy of Nutrition & Dietetics. LINK
